うつ病の傷病手当金請求書(申請)の書き方・記入例(実物画像で説明)

公開日: 2016年4月17日日曜日 傷病手当金

あくまで私のケースです。


  • 傷病:うつ
  • 給料・年金など:傷病手当金と重複する報酬・受給はない
  • 第三者行為として明確なケースではない

非常にシンプルなケースです。

なので記入例は基本部分の確認としてご活用ください。

記入が楽になりますように




在職中の傷病手当金請求書の手順


  1. 医師が記入
  2. 被保険者(自分)が記入
  3. 会社の担当者(人事課)が記入
  4. 会社の担当者が健康保険組合等へ発送
  5. 健康保険組合等が確認
という順番になりますので把握しておいてください。
あとは傷病手当金が振り込まれるのを待つだけです。

不備があれば送り返されてきます。
書ける所を書いてしまった上で、わからない所は人事に確認して記入しましょう。



退職後の傷病手当金請求書の手順


  1. 医師が記入
  2. 被保険者(自分)が記入
  3. 被保険者(自分)が健康保険組合等に発送
  4. 健康保険組合等が確認
このような手順になります。(私は月1回ペースで実施)
不備があれば送り返されてくるので、しっかり確認してから発送しましょう。

※①退職後も傷病手当金を受け取るには、いくつかの条件をクリアする必要があります。

詳細はコチラ↓

退職後の傷病手当金は支給条件と注意点を知って確実に受け取ろう!

※②在職中から傷病手当金を受け取っている場合の、退職時の書類手続きですが、退職後の継続受給のために特別な書類は書いていません。退職後、自宅に以下の書類が届いたのですが、健康保険証のコピーと傷病手当金請求書を発送すれば、継続手続きは完了という意味でした

傷病手当金継続手続き完了の書類



被保険者が記入するところ(記入例)



上部(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書上部記入例



下部(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書下部記入例



アップ画像



左上(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書左上記入例


補足説明


①(被保険者証の記号・番号)は健康保険証を見て記入。
③は勤めている会社名と所在地。
④(資格を取得した年月日)は健康保険証を見て記入。
⑧(発病又は負傷の年月日)は医師の記入欄を見て記入。
⑩(発病又は負傷の原因)は医師の記入欄を見て記入。


右上(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書右上記入例


補足説明


②(被保険者の業務の種別)は自分の職種と立場。
⑤(標準報酬月額)は人事課に確認。
⑨(傷病名)は医師の記入欄を見て記入。
⑪(第三者行為によるものですか)は基本いいえ。
これは『第三者行為によるものであれば、あなたに傷病手当金を支給後、第三者に請求しますよ。』という意味の確認欄です。
相手の賠償責任が明確な、交通事故や、殴られて怪我をした場合には『はい』でOK。はっきりしない場合は、第三者行為で『はい』とするのはやめた方が無難です。裁判とかとことん追求していく気なんで、という場合は『はい』に丸でも構いませんが・・・。


中央左(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書中央左記入例


補足説明


⑫(労務に服することが出来なかった期間)は、傷病で仕事が出来ず休んでいた期間を書きます。
初回のみややこしいので説明をします。
初診から休業に入っていれば、初診~で記入OK。
私の場合、初診は12/24ですが接客業の繁忙期でどうしても休めず、1/11から傷病による休業(休職)となったので1/11~2/10で申請しました。

⑬(上記期間の報酬の全部、又は受けることのできるときは、その報酬額及び期間)は人事課に確認した上で記入をしましょう。
自分で勝手に記入しない方が良いです。


中央右(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書中央右記入例



医師が記入するところ(参考)


(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書医師記入欄記入例



アップ画像


左上(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書医師記入欄アップ記入例



右上(傷病手当金請求書記入例)

傷病手当金請求書医師記入欄アップ2記入例



まとめ


初回の記入が大変ですが、一つ一つ埋めていけばできるものなので、人事課に相談しながらコツコツ書き進めましょう。
支給されるかどうかの判断材料は、医師の意見とあなたの発症後の行動です。
おとなしく療養に専念することをオススメいたします。
支給後に注意すべきポイントは、以下の記事にまとめてますのでご確認ください。

障害年金受給への鍵!傷病手当金の支給打ち切り(支給停止)を防ぐ方法!

読者の皆様が安心して療養に専念できることを切に願っております。
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5 件のコメント :

  1. 初めまして、参考にさせてもらっています。

    ところで、医師の記入欄の部分で㉔療養の給付の開始日がH25.12.24になっている理由はなんですか?
    傷病手当金を初めてもらったのはこの日だということでしょうか?

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    1. カズ様、コメントありがとうございます。
      質問への返答になりますが、私の場合、

      『給付の開始日』=『傷病の初診日』となっています。

      書面上では、給付の開始日=初診日だと、会社の人事から指示された関係です。

      私のケースでは、初診後も会社を休むことができず、1/11からの長期療養となりました。

      そのため、実際に給付が開始された日は、長期で仕事を休み始めた日(1/11)の3日後の(待機期間3日を経た後の)1/14となります。

      私の傷病手当金の総支給期間も載せておきます。

      平成26年1月14日~平成27年7月13日

      期間1年6ヶ月となっています。
      私のように初診⇒勤務⇒療養については、実際の給付開始日から1年6ヶ月となります。

      カズ様の療養が安心して行えますことをブログから願っております。

      私事ですが、ブログは妻の反対で休止しております。
      私がブログに夢中になったことが原因です。
      現在息子の冬休みもあり、Gmailでのコメントの確認・返信も遅れがちです。
      どうかお許しください。

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    2. ざんげふ様

      ご返信ありがとうございます。
      とんでもございません。余裕のある時にご返信いただければいいですよ。

      さて、本題に入ります。

      私は9月末にうつ病と診断されて10/1から休職に入りました。
      しかし、うつ病の薬の副作用が怖くて処方箋をもらっても薬を取りに行きませんでした。
      有給は12/24で切れて傷病手当金に切り替えになります。
      ネットで調べると、通院していても薬をもらっていないと真面目に治療していないと判断されて傷病手当がもらえないことを知り、慌てて12/1からは薬をもらっています。

      1.傷病手当金は12/25から申請することになると思いますが、傷病手当金を満額受け取るためにはどのように書くことがベストになるのでしょうか?事実を書くと次のようになります。
      ・うつ病と診断された日→H28.9.22
      ・会社を休み始めた日→H28.10.1
      ・残有給休暇が0になった日(会社の規約上本当の休職となった日)→H28.12.24
      ・通院→ほぼ毎週

      私の請求書のフォーマットでは以下の欄を知りたいです。(医師の欄は医師がどう書くかですが・・・)
      被保険者:⑧、⑫、⑬
      医師:㉓、㉔、㉕


      2.傷病手当金支給の審査は申請期間のみを判断材料とするのでしょうか?申請期間前も考慮に入れるのでしょうか?

      非常に長くなり申し訳ございません。
      お時間の許す時にご返信宜しくお願いします。

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    3. カズ様

      返事が遅くなりすいません。

      本日コメント内容の確認をいたしました。
      正直、私ではわかりかねる部分もあります。
      わかる範囲での回答とさせていただきます。

      1.傷病手当金を満額受け取るためにはどのように書くことがベストになるのでしょうか?

      事実での記入がベストと考えます。

      ※傷病手当金の受給可能上限となる1年6ヶ月というのは、最初に支給対象日になった日から数えます。

      なので、H28.10.1からH28.12.24まで、有給使用で一切働いていないのであれば、H28.12.25が支給対象日。
      そこから1年6ヶ月の受給となるからです。

      仮に上記ケース以外の場合でも、事実での申請を私はオススメいたします。


      つづいて、記入の部分についてです。

      ⑧の記入は、『H28.9.22』

      ⑫の記入は、『H28.12.25~H29.1.24まで』

      ⑬の記入は、⑫の期間において、会社から支給されるものが一切なければ、『記入不要です。』


      ㉓、㉔については医師によりますので、私からはお答えできません。

      ⇒(カズ様が疑問に思ったとおりでした。私の申請書の㉔の記載は間違っています。H26.1.14が本来の私の療養の給付の開始日です。カズ様、ご指摘ありがとうございました。)

      続きまして、㉕の記入は、H28.12.25~H29.1.24となります。
      私のときの話になりますが、㉕については医師から『鉛筆でうっすらと書いてきてくださいね。』とお願いされていました。

      カズ様もその形になるかどうかはわかりませんが、参考までに記載しておきます。


      2.傷病手当金支給の審査は申請期間のみを判断材料とするのでしょうか?申請期間前も考慮に入れるのでしょうか?

      これについては、残念ながら私はお答えできません。
      私は傷病手当金を一度使ったことがあるだけで、各保健者側の給付判断については把握しておりません。
      カズ様のお力になれずすいません。

      以上、私からの回答とさせていただきます。
      あまりお役に立てずすいません。

      カズ様の傷病手当金申請がうまくいきますことをブログから願っております。

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  2. ざんげふさん

    お忙しい中、大変ご丁寧な回答をありがとうございました。
    十分参考になりました。

    どうやら今月の復帰は無理そうです。
    傷病手当金については運を天に任すしかありませんね。

    また機会があれば是非ブログの再開をお願いします。

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